28. mai 2024

Nytt rundskriv kan hjelpe hypersomnipasienter å få dekket medisinutgifter

Mange hypersomnipasienter har fått problemer med medisinering etter at de nye reglene om H-resept trådte i kraft 1. februar 2021. Der fastlegen hele tiden har fulgt opp med resepter, må pasientene nå til sykehus-spesialist eller avtalespesialist for å få resept. I det systemet er det ventetid for å få time. Samtidig har særlig pasienter med IH, hatt problemer med å få dekket utgifter til medisiner når Modiodal ikke virker.

Tekst: Marit Aschehoug

Helfo nekter å betale

Søvnforeningen har brukt ressurser på å følge opp en pasientsak der diagnosen IH ikke er nok til å få dekket utgifter til andre medisiner enn Modiodal. Når Modiodal ikke virker, men andre medisiner i amfetamingruppen virker, så nekter HELFO å betale for medisinene. Det har vært en lang kamp. Hovedgrunnen for HELFOs avslag er at det ikke finnes godkjente double blind studier som fastslår at amfetaminmedisiner virker på IH. At det ikke finnes hverken nok pasienter eller økonomiske ressurser til slik forskning, er ikke godt nok for HELFO.

I arbeidet med denne saken, dukket det opp et rundskriv fra Helsedirektoratet til Helse Sør-Øst som snur hele problemstillingen. I rundskrivet fra juli 2020, understrekes det at pasienter som tidligere har fått medisiner utenfor indikasjonsområder, som er aktuelt for IH og narkolepsipasienter, fra en spesialist på sykehus, skal ha dekket utgiftene. Dette gjelder også for tidligere avslag, og det skal en etterbetaling.

Slik ordningen var tidligere, fikk hypersomnipasientene sin diagnose, og førstegangs resept på medisiner måtte skrives ut av en godkjent nevrolog med avtale. Deretter kunne fastlegen overta ansvaret for utskriving av resepter på blå resept. Særlig for IH-pasienter har det vært lite medisiner å velge mellom og praksis for hva pasientene fikk prøve og dekket på blå resept, varierte fra lege til lege, fra helseregion til helseregion.

Det nye rundskrivet fastslår hvilke medisiner som omfattes av reglene og at pasienter som tidligere ikke har fått dekket medisiner, skal få tilbakebetalt utgiftene sine. For IH-pasienter betyr dette at flere typer medisiner skal dekkes. I den saken Søvnforeningen har fulgt opp, har det vært purret flere ganger på Ahus, men omsider kom bekreftelsen fra sykehuset:

Bekreftende svar fra Ahus

Det bekreftes at Ahus skal dekke betale/refundere off-label off-lisens behandling startet ved Ahus. Det er fint om dokumentasjon på at lege hos oss har startet behandlingen, og på hvilken indikasjon, samt kostnader som skal refunderes. Denne dokumentasjonen kan sendes direkte. Ahus jobber nå med en fremgangsmåte hvor slike resepter kan merkes slik at regningen går direkte til sykehuset, men det er ikke klart enda.

Rundskriv 3. juli 2020. Endringer i blåreseptordningen og bortfall av bidragsordningen (også kalt 5.22- regelen) har medført uklarheter om finansieringsansvaret for legemiddelbehandling som startes opp i spesialisthelsetjenesten, der HELFO har avslått søknader om individuell stønad på grunn av manglende effektdokumentasjon.

Dekkes ikke av folketrygden

Uklarhetene gjelder i hovedsak finansiering av pasientadministrerte legemidler, som innenfor godkjent indikasjon forskrives på blå resept, men som ikke dekkes av folketrygden når de blir brukt utenom godkjent indikasjon. Disse legemidlene skal finansieres av helseforetakene. Det samme gjelder legemidler uten markedsføringstillatelse (off license/ure-gistrerte), når behandlingen startes i spesialisthelsetjenesten, og ikke dekkes av folketrygden.

Bakgrunn

De aktuelle endringene i blåreseptordningen fra 1.1.2018: Flere pasienter får avslag på stønad til legemidler etter individuell søknad (blåreseptforskriften §3) som følge av at krav til dokumentasjon av effekt er strammet inn. Ingen nye pasienter får dekket legemidler over bidragsordningen. Denne ordningen fanget tidligere opp en del av pasientene som fikk avslag på stønad til legemidler etter §3. Ordningen er under avvikling og ble lukket for nye pasienter etter denne datoen.

Har finansieringsansvaret

Helseforetaket har finansieringsansvaret for legemidler når helseforetaket starter eller har startet behandling med legemidler som det ikke gis stønad til fra folketrygden pga. manglende effekt-dokumentasjon. Dette gjelder også legemidler som innenfor godkjent indikasjon forskrives på blå resept, men som ikke dekkes av folketrygden når de brukes utenfor godkjent indikasjon (off label), og legemidler som ikke er markedsført i Norge (off license).

Krav på tilbakebetaling

De pasientene som selv har betalt for behandling startet i spesialisthelsetjenesten etter avslag på stønad gjennom blåreseptordningen, har krav på tilbakebetaling fra helseforetaket.

Hva bør gjøres?

Vi ber om at helseforetakene sporer opp pasienter som kan ha blitt berørt av misforståelser angående finansieringsansvar for legemiddelbehandling som er startet opp i helseforetaket. Pasienter som selv har betalt for behandlingen må få refundert utgifter som de urettmessig er påført. Vi ber samtidig om at det vurderes om helseforetakene har hatt pasienter som ikke har fått behandling de hadde krav på å få dekket av helseforetaket. Disse bør eventuelt informeres om sine rettigheter når det gjelder klagemulighet og søknad om erstatning. Pasienter som har fått avslag før 1.1.2018, kan ha fått, og dermed også fortsatt få stønad til legemiddel-behandlingen gjennom bidragsordningen. Pasienter som har fått avslag etter 1.1.2018 har ikke fått stønad til behandlingen fra folketrygden.

Legemidler på listen

Deksamfetamin – Idiopatisk hypersomni- G47.1
Lisdeksamfetamin – Narkolepsi – G47.4
Methylfenidat – Idiopatisk hypersomni
Pitolisant – terapiresistrent idiopatisk hypersomni
Racemisk amfetamin – Idiopatisk hypersomni
Venlafaxin – Narkolepsi og katapleksi hos voksne

Legemidler på H-resept

■ Helseforetaksfinansierte legemidler brukt utenfor sykehus er h-reseptlegemidler. De regionale helseforetakene har finansieringsansvar for legemidler når de har behandlingsansvar. Dette gjelder også legemiddelbehandling som skjer utenfor sykehus. Ved behov for nye resepter vil det bare være sykehusleger og avtalespesialister som kan skrive ut H-reseptlegemidler. Pasientene kan hente ut legemidlet på valgfritt apotek, uten egenandel.
■ Resepten kan ikke fornyes av fastlegen. Resepter er i utgangspunktet gyldig i 1 år, så lenge man har noe igjen på dem.

H-resept fra 1. februar 2021

Finansieringsansvaret for en rekke legemidler er overført fra folketrygden til de regionale helseforetakene i perioden 2006-2020. Overføringene omfatter legemidler der det er klart at både initiering, evaluering og avslutning av pasientens legemiddelbehandling styres av lege i spesialisthelsetjenesten.
■ Legemiddelgruppene som ble overført 1. februar 2021 er legemidler til behandling av MS, narkolepsi, immunsvikt og sjeldne sykdommer.
■ Når det gjelder legemidler mot narkolepsi, har Helsedirektoratet tatt utgangspunkt i legemidler som ble dekket av folketrygden. Finansieringsansvaret ble overført til helseregionene for følgende legemidler:
– Alle legemidler med virkestoff modafinil og tilhørende ATC-kode N06BA07 som har hovedbruk behandling av overdreven søvnighet assosiert med narkolepsi. Alle legemidler med virkestoff natriumoksybat og tilhørende ATC-kode N07XX04 med hovedbruk behandling av narkolepsi med katapleksi.
Helsedirektoratets vurdering av finansieringsansvar. Ved behandling av narkolepsi vil initiering, evaluering og avslutning av behandlingen styres av lege i spesialisthelsetjenesten. Modafinil og natriumoksybat oppfyller derfor kriteriene for at finansieringsansvaret plasseres hos RHFene.
■ Oppdatert informasjon om hvilke sykehus og avtalespesialister som kan forskrive h-reseptlegemidler er tilgjengelig i legenes og apotekenes system for behandling av resepter.

(Publisert 01/06/22 4 Utg. 2021 https://online.flippingbook.com/view/790034963/42/)